FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS


Universidade Federal Fluminense

Hospital Universitário Antônio Pedro

Núcleo de Segurança do Paciente




Notificação de Eventos Adversos Relacionados à:




1. Dados do paciente:
2. Dados do notificante:
OPCIONAL - Caso se identifique será garantido o sigilo de sua identidade
3. Descrição detalhada do evento adverso:

Durante o dia
Durante a noite
Não sabe informar

Sim
Não

Imediatamente
Tardiamente
4. Agravo decorrente do evento:
5. Quais as providências adotadas após ter sido detectada a causa do evento?
6. Descreva o agente que levou o paciente a sofrer o evento adverso: